类 别 | 环保局编号 | 收 文 日 期 | 省 | | 年 月 日 | 市 | | 年 月 日 | 区 县 | | 年 月 日 |
建设项目环境影响登记表 （饮食娱乐服务类） 项目名称 建设单位（盖章） 编制日期： 年 月 日 江苏省环境保护厅制
填 报 须 知 一、填表要求 1、一式五份均须用不褪色墨水笔填写，涂改无效。 2、须如实申报，规范填写，不得瞒报和虚报。 3、所有填报内容须经法人审阅后签字认可。 4、备齐所有附件资料后报环保局项目审批部门。对所有复印资料，环保局可以要求提供原件核对。 二、附件资料 1、项目名称证明 l 新办企业或更名提交工商局的《企业名称预先核准通知书》复印件； l 已有《营业执照》的企业，提交其复印件； l 属分支机构的，提交上级公司的《营业执照》复印件。 2、项目建议书：环保重点管理的建设项目须提交《项目建议书》。 3、对环境可能产生重大影响的建设项目，须提交环境影响初步分析报告。 三、填表指南 1、封面上角表格，仅供环保部门填写。 2、“环保投资”填写建设污染防治设施所计划投入的资金，如废气、废水、噪声等治理设施。 3、“预期投产日期”填写预计建设项目完成后投产日期。 4、“旅店面积”填写旅店总的营业面积。 5、“餐厅面积”填写餐厅的营业面积，若有多个餐厅请分别填写。 6、“娱乐场所面积”填写舞厅、卡拉OK包房等总的营业娱乐场所面积；专设DISCO舞厅填入“DISCO舞厅“一栏。 7、“空调设备”填写空调机型号并标明分体式空调或中央空调。 8、“燃料情况”若燃油须标明重油或柴油。 9、“排水情况”填写总用水量、废水排放量和重复用水量，其中总用水量为废水排水量加重复用水量之和。 10、“废水、废气、噪声的污染防治措施”用文字简要说明申报项目的主要污染来源和拟采取的污染防治措施（包括建设期、营运期）。
一、建设项目基本情况 项目名称 | | 建设单位 | | 法人代表 | | 联系人 | | 联系电话 | | 传真 | | 邮政编码 | | 通讯地址 | | 建设地点 | | 建设性质 | | 行业类别 及代码 | | 占地面积 | 平方米 | 绿化面积 | 平方米 | 总投资 | 万元 | 环保投资 | 万元 | 投资比例 | % | 预期投产日期 | 年 月 | 预计工作日 | 天 | | | | | | | | |
二、项目拟选建设地址周围环境及主要敏感目标（居民点、纳污河流等）分布状况示意图 北
三、经营内容 （一）旅业 | 旅店建筑面积 | 平方米 | 客房 | 间 | 床位 | 张 | 洗衣房面积 | 平方米 | 湿洗机 | 型 台 | 干洗机 | 型 台 | （二）餐饮 | 餐厅面积 | 米2 | 厨房面积 | 米2 | 炉灶 | 个 | 燃料种类 | | 燃料用量 | 公斤/日 | 卡拉OK音响 | 套 | （三）歌舞厅 | 娱乐场所面积 | 米2 | DISCO舞厅面积 | 米2 | 卡拉OK音响 | 套 | （四）健身娱乐 | 保龄球、桌球 | 球室面积 | 米2 | 球道数 | 道 | 球桌数 | 台 | 桑拿浴、药浴 | 浴室面积 | 米2 | 锅炉型号、数量 | | 其它 | 总用水量 | | 废水排放量 | | 重复用水量 | | 排放去向 | | | | | | | | | |
四、附属设施 空调设备 | 型号 | | 数量 | 台 | 发电机 | 型号 | | 数量 | 台 | 锅炉 | 型号 | | 数量 | 台 | 燃料情况 | 种类 | | 用量 | 吨/日 | 其它设备设施 | |
五、排污情况及污染防治措施
（一）排水情况 | （二）防治废水、废气、噪声污染措施简要说明 |
声明： 本人郑重声明：本表以上所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。 项目法人代表（签字）： （注：委托签名须附委托书） 年 月 日 六、项目所在地环保部门意见 七、下一级环保部门审批意见 八、审批意见
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