类 别 | 环保局编号 | 收 文 日 期 | 省 | | 年 月 日 | 市 | | 年 月 日 | 区 县 | | 年 月 日 |
建设项目环境影响登记表 （工业类） 项目名称 建设单位（盖章） 编制日期： 年 月 日 江苏省环境保护厅制
填 报 须 知 一、填表要求 1、一式五份均须用不褪色墨水笔填写，涂改无效。 2、须如实申报，规范填写，不得瞒报和虚报。 3、所有填报内容须经法人审阅后签字认可。 4、备齐所有附件资料后报环保局项目审批部门。对所有复印资料，环保部门可以要求提供原件核对。 二、附件资料 1、建设项目类 l 新办企业或更名提交工商局的《企业名称预先核准通知书》复印件； l 已有《营业执照》的企业，提交其复印件； l 属分支机构的，提交上级公司的《营业执照》复印件。 2、项目建议书：环保重点管理的建设项目须提交《项目建议书》。 3、对环境可能产生重大影响的建设项目，须提交环境影响初步分析报告。 三、填表指南 1、封面上角表格，仅供环保部门填写。 2、“环保投资”填写建设污染防治设施所计划投入的资金，如废气、废水、噪声等治理设施。 3、“预期投产日期”填写预计建设项目完成后投产日期。 4、“主要设施规格、数量”填写主要生产设备及设施，包括锅炉、发电机等。 5、“燃油”须标重油或柴油。 6、“拟采用的污染防治措施”用文字简要说明拟采取的污染防治措施（包括建设期、营运期）；列出废水排水量及排放去向；若已有详细方案，作为附件报送。 7、下一级环保部门意见，态度必须明确，不得模棱两可。
一、建设项目基本情况 项目名称 | | 建设单位 | | 法人代表 | | 联系人 | | 联系电话 | | 传真 | | 邮政编码 | | 通讯地址 | | 建设地点 | | 建设性质 | | 行业类别 及代码 | | 占地面积 | 平方米 | 绿化面积 | 平方米 | 总投资 | 万 元 | 环保投资 | 万 元 | 预期投产日期 | 年 月 | 预计工作日 | 天 | | | | | | |
二、项目拟建设地址周围环境（如非占用整栋厂房，须注明上下层企业情况）及主要敏感目标（居民点、纳污河流等）分布状况示意图 北
三、项目工艺及环境影响分析（本表填不下，请加附页） （一）、项目内容及规模 | 主要产品（年产量） | 主要原辅材料（年用量） | 名称 | 数量（单位） | 名称 | 数量（单位） | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | （二）、主要设施规格、数量（包括锅炉、发电机等） | 名称 | 规格（型号） | 数量（单位） | 备注 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | （三）、水及能源消耗量 | 名称 | 消耗量 | 名称 | 消耗量 | 水（吨/年） | | 燃油（吨/年） | | 电（千瓦时/年） | | 燃气(标立方米/年) | | 燃煤（吨/年） | | 其它 | | （四）、放射性同位素和伴有电磁辐射的设施的使用情况 | | | （五）、生产工艺流程简述（如有废水、废气、固废、噪声、辐射产生，须明确标出产生环节，并用文字说明） | | | （六）、拟采用的污染防治措施（包括建设期、营运期） | | | | | | | |
声明： 本人郑重声明：本表以上所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。 项目法人代表（签字）： （注：委托签名须附委托书） 年 月 日 四、项目所在地环保部门意见 五、下一级环保部门审批意见 六、审批意见
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